근거에 기반한 도수치료(evidence-informed practice)를 위한 임상적 추론(Clinical reasoning)
병원에서 환자를 만나는 도수치료사들은 다양한 통증과 움직임에 문제를 가진 환자들을 치료하기 위한 평가와 도수치료적 기법으로 가득찬 도구상자를 가지고 있습니다.
학창시절에서 부터 시작된 질병에 대한 이해와 이론들과 여러학회나 관심을 가지고 펼쳤던 수많은 참고서적들 그리고 치료적 경험을 바탕으로한 임상추론으로 환자를 평가하고 효과적인 치료결과를 내기 위한 도수치료를 적용하게 됩니다.
간단히 말해서 임상적 추론이라고 함은 도수치료사가 환자에게서 수집한 정보와 질환별 치료이론과 치료사의 경험을 접목하여 최적의 치료프로그램을 결정하는 과정을 말합니다.
병원에서 환자를 만나는 도수치료사들은 다양한 통증과 움직임에 문제를 가진 환자들을 치료하기 위한 평가와 도수치료적 기법으로 가득찬 도구상자를 가지고 있습니다.
학창시절에서 부터 시작된 질병에 대한 이해와 이론들과 여러학회나 관심을 가지고 펼쳤던 수많은 참고서적들 그리고 치료적 경험을 바탕으로한 임상추론으로 환자를 평가하고 효과적인 치료결과를 내기 위한 도수치료를 적용하게 됩니다.
간단히 말해서 임상적 추론이라고 함은 도수치료사가 환자에게서 수집한 정보와 질환별 치료이론과 치료사의 경험을 접목하여 최적의 치료프로그램을 결정하는 과정을 말합니다.
그것은 환자가 가지고 있는 통증양상과 환자가 말하는 임상적 표현들을 더 많이 이해하고 본질적 문제를 찾기 위한 치료사와 환자간의 성찰적 탐구과정입니다.
이러한 과정을 통해 우리는 학술적 경험과 치료적 경험을 근거로한 치료시스템의 틀을 구축할 수 있습니다.
도수치료를 시작한지 얼마 되지 않은 치료사들은 치료프로그램을 운영하기 위한 치료기술을 배우기 위해 교육프로그램을 참여하고 더 많은 치료기술에 대한 연습이 필요하다고 생각합니다.
저는 좋은 도수치료사가 되기 위해 강력한 치료기술 프로그램을 구축하는것이 기본이 되어야 한다는데 동의합니다.
이러한 과정을 통해 우리는 학술적 경험과 치료적 경험을 근거로한 치료시스템의 틀을 구축할 수 있습니다.
도수치료를 시작한지 얼마 되지 않은 치료사들은 치료프로그램을 운영하기 위한 치료기술을 배우기 위해 교육프로그램을 참여하고 더 많은 치료기술에 대한 연습이 필요하다고 생각합니다.
저는 좋은 도수치료사가 되기 위해 강력한 치료기술 프로그램을 구축하는것이 기본이 되어야 한다는데 동의합니다.
임상추론의 실습에서의 목표는 치료과정에서 경험한 환자에게 효과가 있었던 것과 그렇지 않았던 것이 왜 그런지 알도록 노력해야 하며 왜 치료적 효과를 보인 기술이 의미가 있었는지 학문적 근거와 접근방법의 차이는 무엇이었는지를 이해하여야 하며 이러한 과정을 지속적으로 반영해 나가고 실패한 치료 기술의 문제를 반성하고 개선을 위한 방법을 고민하지 않으면 치료결과를 개선하는것은 더 어려워 질것 입니다.
관찰, 의사소통, 평가, 패턴인식, 추론 및 문제의 해결을 위한 학문적 이론적 근거를 찾고 이를 접목하는 방식으로 치료 시스템을 구축하고 치료를 진행하는 것이 중요한 임상추론 기술입니다.
확증 편향(confirmation bias)을 과감히 버리고 새로운 도수치료 프로그램 만들기
관찰, 의사소통, 평가, 패턴인식, 추론 및 문제의 해결을 위한 학문적 이론적 근거를 찾고 이를 접목하는 방식으로 치료 시스템을 구축하고 치료를 진행하는 것이 중요한 임상추론 기술입니다.
확증 편향(confirmation bias)을 과감히 버리고 새로운 도수치료 프로그램 만들기
확증 편향(confirmation bias)이란 용어는 자기가 보고 싶은 대로만 보고, 듣고 싶은 대로만 듣고, 믿고 싶은 대로만 믿는 즉 자신의 틀안에 갖힌 것을 말한다.
치료사가 자기만의 치료를 고집하는 것은 도수치료사로 성장하는 것을 포기하는 것이다.
더나은 임상추론을 위한 첫 번째 단계는 우리 모두에게 사각 지대와 편견이 있다는 것을 깨닫는 것이다. 우리 대부분은 확고한 신념에 도전하는 것을 좋아하지 않는다.
그것은 아무도 좋아하지 않는 우리를 불편하게 할 뿐만 아니라 우리가 안다고 생각하는 것을 다시 고민하게 만든다. 자신의 기존 신념에 따라 증거를 해석하는 경향을 "확증 편향"이라고 한다.
도수치료사가 평가와 병력 청취를 통해 발견한 사실을 임상적으로 추론하는 방식은 환자의 문제를 해석되는 방식에 큰 영향을 미칠 수 있습니다.
움직임 제한, 보행 이상, 생체 역학 결함 및 정신 상태를 평가할 때 통증이나 손상의 정도가 더 나빠지도록 하는 "위험 신호"를 관찰하는 것이 중요합니다.
이러한 과정은 숙련된 도수치료사가 환자의 특정 표현에 보다 정확한 해부학적, 병리학적 및 생체역학적 평가를 적용하고 치료적으로 효과적인 치료 계획을 수립할 수 있습니다.
귀납적 추론과 연역적 추론(Inductive and deductive reasoning)
치료사가 자기만의 치료를 고집하는 것은 도수치료사로 성장하는 것을 포기하는 것이다.
더나은 임상추론을 위한 첫 번째 단계는 우리 모두에게 사각 지대와 편견이 있다는 것을 깨닫는 것이다. 우리 대부분은 확고한 신념에 도전하는 것을 좋아하지 않는다.
그것은 아무도 좋아하지 않는 우리를 불편하게 할 뿐만 아니라 우리가 안다고 생각하는 것을 다시 고민하게 만든다. 자신의 기존 신념에 따라 증거를 해석하는 경향을 "확증 편향"이라고 한다.
도수치료사가 평가와 병력 청취를 통해 발견한 사실을 임상적으로 추론하는 방식은 환자의 문제를 해석되는 방식에 큰 영향을 미칠 수 있습니다.
움직임 제한, 보행 이상, 생체 역학 결함 및 정신 상태를 평가할 때 통증이나 손상의 정도가 더 나빠지도록 하는 "위험 신호"를 관찰하는 것이 중요합니다.
이러한 과정은 숙련된 도수치료사가 환자의 특정 표현에 보다 정확한 해부학적, 병리학적 및 생체역학적 평가를 적용하고 치료적으로 효과적인 치료 계획을 수립할 수 있습니다.
귀납적 추론과 연역적 추론(Inductive and deductive reasoning)
성공적인 도수치료실 운영을 위해 우리는 귀납적 추론과 연역적 추론을 병행하여 사용해야 합니다.
귀납적 추론은 의사소통을 통해 환자의 관점에서 환자의 상황을 보는 상향식 접근 방식입니다.
관찰로 시작하여 환자의 라이프 스타일의 패턴을 확인하고 이러한 과정을 통해 환자가 가지고 있는 문제에 대한 이론에 도달합니다.
예를 들어 오늘 치료했던 유미희 환자는 오래 앉아 있으면 다리에 통증이 있습니다.
기존의 환자들이 오래 앉아 있는 동안 다리에 통증을 호소하며 의학적으로 이상근 증후군의 진단을 받았으니 당연히 유미희 환자는 이상근 증후군을 가지고 있어야 합니다.
귀납적 추론은 이 예시에서 이론은 사실일 수도 있고 아닐 수도 있습니다. 잘못된 치료를 선택하는 것을 피하려면 연역적 추론을 포함해야 합니다.
연역적 추론은 이론으로 시작하여 관찰로 뒷받침하고 확인에 도달하는 하향식 접근 방식입니다.
예를 들어, “이상근은 좌골 신경을 압박할 수 있습니다. 유미희 환자는 모든 정형외과 평가 및 X-Ray자료에서 이상근 증후군에 대해 양성입니다.
따라서 유미희환자는 이상근 증후군에 의한 통증을 호소하는 것입니다.” 이 연역적 추론의 예시에서 확인은 치료가 유미희 환자의 증상을 변경하는 경우에만 허용되어야 합니다.
귀납적 추론에 약점이 있는 것처럼 연역적 추론에도 결함이 있을 수 있습니다.
가장 위험한 발상은 자신이 생각한 이론을 그대로 믿고 자신의 방식이 가장 옳다고 합리화 하는데 있습니다.
도수치료사가 치료과정을 결정할때 대부분의 치료사들이 선택하는 방식을 선택하거나 유미희 환자처럼 임상연구나 물리적 관찰에 의해 입증 될 수 있는 것이어야 합니다.
도수치료실에서 환자를 치료할때 우리는 늘 귀납적 추론(관찰에 기반)과 연역적 추론(이론에 기반) 사이에 끊임없는 상호작용이 있어야 함을 기억해야 합니다.
가능한 한 가장 최선의 치료방법에 접근하려면 연역적 논리와 귀납적 논리를 조합하여 사용하는 것이 가장 좋습니다.
연역적 추론으로 시작하여 다른 모든 사람들이 따를 수 있는 기본 전제를 공식화할 수 있습니다. 그런 다음 임상 연구와 귀납적 추론을 통해 그 전제의 정확성을 확인할 수 있습니다.
정보 수집의 중요성
정보의 전략적 수집은 근거 기반 접근에 대한 임상 추론에서 핵심적인 역할을 합니다.
통증에 대한 도수치료를 실시할때 다음 질문을 통해 환자가 가지고 있는 통증의 양상에 대한 정보를 수집할 수 있습니다.
그것이 어떻게 시작되었다고 생각 합니까? How do you think it began (pratfall, sports injury, lifting, failed surgery)?
왜 그것이 아프다고 생각합니까(많이 사용해서, 아니면 사용을 안해서, 잘못 사용해서)?
Why do you think it hurts (overuse, underuse, abuse)?
어떤 패턴의 움직임이 통증을 유발합니까?
What kind of movements trigger the pain?
언제 일어난 일입니까? 통증이 왔다가 사라지나요? 급성입니까 아니면 만성입니까?
When did it happen? Does the pain come and go? Is it an acute episode or chronic?
어디에서 고통을 느끼십니까? 한 손가락으로 해당 영역을 가리킬 수 있습니까?
Where do you feel the pain? Can you point to the area with one finger?
이러한 개방형 질문은 환자의 관점을 이해하고 귀납적 추론을 위한 관찰을 하는 데 도움이 됩니다.
환자에게 질문을 할땐 다리에 느껴지는 통증은 어떠신가요? MRI 소견에선 디스크가 탈출되어 있더군요. 앞으로 몸을 숙일때 다리가 땡기거나 통증이 있나요?
통증양상에 대해 환자가 느끼는 인식을 기반으로 정보를 수집한 후 연역적 추론에 도움이 되는 예 또는 아니오 질문으로 다음 단계를 진행 할 수 있습니다.
예시: 허리에 통증이 있나요? 다리가 한쪽만 아니면 양쪽다 아픈가요? 앉아 있으면 증상이 악화되나요? 스트레스를 받으면 다리 통증이 더 심해지나요?
환자와 상담할때 환자가 도수치료를 시행하며 보지 못했던 또는 임상패턴에서 벗어난 이야기를 하는 경우에는 새로운 시각의 치료방법으로의 접근이 필요합니다.
기존에 교육받았던 또는 도수치료를 시행해 왔던 내용만으로 진행하면 환자의 통증양상이나 문제가 해결되지 않는 경우가 있을 수 있습니다.
새로운 근육의 문제를 찾는다던지 새로운 기법 또는 새로운 운동방법을 적용해 보는 것도 좋은 방법입니다.
환자와 더 많은 대화나 치료과정을 통해 환자의 문제를 특정할 수 있으며 도수치료사의 편견으로 시행되는 치료를 바꾸어야 할 타이밍을 갖게 되기도 합니다.
이러한 과정에서 무엇을 놓치고 치료했는지 환자가 말하는 시사점에서 무엇을 놓쳤는지 확인 할 수 있습니다.
반복적인 훈련과 실습이 도수치료사를 성장 시킨다.
도수치료사가 통증 관리 실습에서 임상적 추론을 이해하고 적용하도록 가르치는 것이 중요합니다.
다행히도 임상 추론 기술은 모든 연령과 경험 수준에서 성장하게 만들 수 있습니다.
귀납적 추론은 의사소통을 통해 환자의 관점에서 환자의 상황을 보는 상향식 접근 방식입니다.
관찰로 시작하여 환자의 라이프 스타일의 패턴을 확인하고 이러한 과정을 통해 환자가 가지고 있는 문제에 대한 이론에 도달합니다.
예를 들어 오늘 치료했던 유미희 환자는 오래 앉아 있으면 다리에 통증이 있습니다.
기존의 환자들이 오래 앉아 있는 동안 다리에 통증을 호소하며 의학적으로 이상근 증후군의 진단을 받았으니 당연히 유미희 환자는 이상근 증후군을 가지고 있어야 합니다.
귀납적 추론은 이 예시에서 이론은 사실일 수도 있고 아닐 수도 있습니다. 잘못된 치료를 선택하는 것을 피하려면 연역적 추론을 포함해야 합니다.
연역적 추론은 이론으로 시작하여 관찰로 뒷받침하고 확인에 도달하는 하향식 접근 방식입니다.
예를 들어, “이상근은 좌골 신경을 압박할 수 있습니다. 유미희 환자는 모든 정형외과 평가 및 X-Ray자료에서 이상근 증후군에 대해 양성입니다.
따라서 유미희환자는 이상근 증후군에 의한 통증을 호소하는 것입니다.” 이 연역적 추론의 예시에서 확인은 치료가 유미희 환자의 증상을 변경하는 경우에만 허용되어야 합니다.
귀납적 추론에 약점이 있는 것처럼 연역적 추론에도 결함이 있을 수 있습니다.
가장 위험한 발상은 자신이 생각한 이론을 그대로 믿고 자신의 방식이 가장 옳다고 합리화 하는데 있습니다.
도수치료사가 치료과정을 결정할때 대부분의 치료사들이 선택하는 방식을 선택하거나 유미희 환자처럼 임상연구나 물리적 관찰에 의해 입증 될 수 있는 것이어야 합니다.
도수치료실에서 환자를 치료할때 우리는 늘 귀납적 추론(관찰에 기반)과 연역적 추론(이론에 기반) 사이에 끊임없는 상호작용이 있어야 함을 기억해야 합니다.
가능한 한 가장 최선의 치료방법에 접근하려면 연역적 논리와 귀납적 논리를 조합하여 사용하는 것이 가장 좋습니다.
연역적 추론으로 시작하여 다른 모든 사람들이 따를 수 있는 기본 전제를 공식화할 수 있습니다. 그런 다음 임상 연구와 귀납적 추론을 통해 그 전제의 정확성을 확인할 수 있습니다.
정보 수집의 중요성
정보의 전략적 수집은 근거 기반 접근에 대한 임상 추론에서 핵심적인 역할을 합니다.
통증에 대한 도수치료를 실시할때 다음 질문을 통해 환자가 가지고 있는 통증의 양상에 대한 정보를 수집할 수 있습니다.
그것이 어떻게 시작되었다고 생각 합니까? How do you think it began (pratfall, sports injury, lifting, failed surgery)?
왜 그것이 아프다고 생각합니까(많이 사용해서, 아니면 사용을 안해서, 잘못 사용해서)?
Why do you think it hurts (overuse, underuse, abuse)?
어떤 패턴의 움직임이 통증을 유발합니까?
What kind of movements trigger the pain?
언제 일어난 일입니까? 통증이 왔다가 사라지나요? 급성입니까 아니면 만성입니까?
When did it happen? Does the pain come and go? Is it an acute episode or chronic?
어디에서 고통을 느끼십니까? 한 손가락으로 해당 영역을 가리킬 수 있습니까?
Where do you feel the pain? Can you point to the area with one finger?
이러한 개방형 질문은 환자의 관점을 이해하고 귀납적 추론을 위한 관찰을 하는 데 도움이 됩니다.
환자에게 질문을 할땐 다리에 느껴지는 통증은 어떠신가요? MRI 소견에선 디스크가 탈출되어 있더군요. 앞으로 몸을 숙일때 다리가 땡기거나 통증이 있나요?
통증양상에 대해 환자가 느끼는 인식을 기반으로 정보를 수집한 후 연역적 추론에 도움이 되는 예 또는 아니오 질문으로 다음 단계를 진행 할 수 있습니다.
예시: 허리에 통증이 있나요? 다리가 한쪽만 아니면 양쪽다 아픈가요? 앉아 있으면 증상이 악화되나요? 스트레스를 받으면 다리 통증이 더 심해지나요?
환자와 상담할때 환자가 도수치료를 시행하며 보지 못했던 또는 임상패턴에서 벗어난 이야기를 하는 경우에는 새로운 시각의 치료방법으로의 접근이 필요합니다.
기존에 교육받았던 또는 도수치료를 시행해 왔던 내용만으로 진행하면 환자의 통증양상이나 문제가 해결되지 않는 경우가 있을 수 있습니다.
새로운 근육의 문제를 찾는다던지 새로운 기법 또는 새로운 운동방법을 적용해 보는 것도 좋은 방법입니다.
환자와 더 많은 대화나 치료과정을 통해 환자의 문제를 특정할 수 있으며 도수치료사의 편견으로 시행되는 치료를 바꾸어야 할 타이밍을 갖게 되기도 합니다.
이러한 과정에서 무엇을 놓치고 치료했는지 환자가 말하는 시사점에서 무엇을 놓쳤는지 확인 할 수 있습니다.
반복적인 훈련과 실습이 도수치료사를 성장 시킨다.
도수치료사가 통증 관리 실습에서 임상적 추론을 이해하고 적용하도록 가르치는 것이 중요합니다.
다행히도 임상 추론 기술은 모든 연령과 경험 수준에서 성장하게 만들 수 있습니다.
"전문가"는 면허를 받았다고 전문가가 되는 것이 아닙니다. 면허라는 것은 "전문가"가 될수 있는 길을 열어 준것에 불과합니다.
전문가는 자신에게 부여된 면허를 기반으로 꾸준히 학습하고 경험하며 반복적인 과정을 통해 남들이 모르는 전문가 만의 영역을 자신의 전문 분야로 만들어 가는 것입니다.
전문가는 자신에게 부여된 면허를 기반으로 꾸준히 학습하고 경험하며 반복적인 과정을 통해 남들이 모르는 전문가 만의 영역을 자신의 전문 분야로 만들어 가는 것입니다.
이런 말이 생각납니다.
"10년의 경험이 그저 1년동안 일어난 일상이 10번 반복되는 것 뿐이지 않기를 바란다."
그렇습니다. 노력없이 생각없이 보낸 10년은 절대로 도수치료사의 능력을 성장 시키질 않습니다.
환자를 치료하고야 말겠다는 신념으로 내가 해결하지 못하는 문제를 해결하기 위해 부단히 노력하고 공부하고 실행해 보고 틀리면 무엇이 문제인지 다시 확인하고 그래도 모르겠으면 선배들에게 물어보고 관련서적을 찾아 뒤지고 문제를 찾고 다시 시도해 보고 환자의 상태를 변화시키는 열정 만이 경험있는 치료사의 가치를 제대로 발휘하는 능력있고 후배들에게 귀감이 되는 치료사로 만들어 질것을 확신합니다.
이 자료는 2021년 12월 부산강좌에서 강의할 내용을 요약정리 한 것이며 이내용은 미국 도수치료학회에 올라온 자료를 번역 한 후 저희 학회 실정에 맞게 의역한 것입니다.
"10년의 경험이 그저 1년동안 일어난 일상이 10번 반복되는 것 뿐이지 않기를 바란다."
그렇습니다. 노력없이 생각없이 보낸 10년은 절대로 도수치료사의 능력을 성장 시키질 않습니다.
환자를 치료하고야 말겠다는 신념으로 내가 해결하지 못하는 문제를 해결하기 위해 부단히 노력하고 공부하고 실행해 보고 틀리면 무엇이 문제인지 다시 확인하고 그래도 모르겠으면 선배들에게 물어보고 관련서적을 찾아 뒤지고 문제를 찾고 다시 시도해 보고 환자의 상태를 변화시키는 열정 만이 경험있는 치료사의 가치를 제대로 발휘하는 능력있고 후배들에게 귀감이 되는 치료사로 만들어 질것을 확신합니다.
이 자료는 2021년 12월 부산강좌에서 강의할 내용을 요약정리 한 것이며 이내용은 미국 도수치료학회에 올라온 자료를 번역 한 후 저희 학회 실정에 맞게 의역한 것입니다.
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