신경인성 흉곽출구증후군의 도수치료적 접근방법
다중 포착성 신경 손상
double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군이라는 용어는 하버드 대학 성형 외과 의사 Albert Upton과 Alan McComas에 의해 만들어 졌는데
"신경기능이 어느 지점에서 신경축삭을 압박하여 손상된 것을 말하는데 이때 신경 압박부위는 두개 이상이며 이러한 압박이 다른 어느부위의 특별한 문제 즉 통증이나 저림증세나 운동기능 소실 감각소실과 같은 문제를 일으키게 된다"
그들의 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군에 대한 연구는 수근관 증후군이나 팔쪽의 터널 증후군,(carpal, cubital, and radial tunnel)의 문제를 가진 편측 어깨 통증과 가슴통증 및 요통을 동반하여 호소한다는 것을 관찰한 후 시작되었습니다.
DCS 메커니즘은 완전히 이해되지는 않았지만 뇌와 척수의 통증 조절 시스템에서 신경 민감화 및 신경가소성 변화를 수반할 가능성이 있습니다.
double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군이라는 용어는 하버드 대학 성형 외과 의사 Albert Upton과 Alan McComas에 의해 만들어 졌는데
"신경기능이 어느 지점에서 신경축삭을 압박하여 손상된 것을 말하는데 이때 신경 압박부위는 두개 이상이며 이러한 압박이 다른 어느부위의 특별한 문제 즉 통증이나 저림증세나 운동기능 소실 감각소실과 같은 문제를 일으키게 된다"
그들의 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군에 대한 연구는 수근관 증후군이나 팔쪽의 터널 증후군,(carpal, cubital, and radial tunnel)의 문제를 가진 편측 어깨 통증과 가슴통증 및 요통을 동반하여 호소한다는 것을 관찰한 후 시작되었습니다.
DCS 메커니즘은 완전히 이해되지는 않았지만 뇌와 척수의 통증 조절 시스템에서 신경 민감화 및 신경가소성 변화를 수반할 가능성이 있습니다.
상완 신경총의 신경 압박은 신경인성 흉곽출구 증후군(neurogenic thoracic outlet syndrome [NTOS])으로 불립니다.
이러한 환자들은 다양한 패턴의 증상을 나타냅니다. 야간감각이상이나 내재적 손 근육의 통증 없는 위축과 같은 증상들을 포함해서 감각마비의 느낌이나 뼈가 아픈 느낌, 저림증상이나 손이 꼬이는 증상, 타는 듯한 통증등 신경손상에서 나타내는 증상들을 포함합니다.
운동선수의 경우 라켓이나 공을 잡은데 어려움을 겪을 수 있으며 이러한 과정에서 통증을 호소하기도 합니다.
상완신경총이 지나는 부위의 문제가 신경을 압박하여 발생되는 NTOS는 통증의 문제를 해결 할뿐 아니라 수근관(carpal tunnel)과 같은 말단부위의 증상을
운동 선수는 라켓이나 공을 잡는 데 어려움을 겪을 수 있으며 일부는 통증을 호소합니다.
이러한 치료과정을 통해 NTOS는 해당부위의 통증 이벤트가 발생하기 보다, 수근관과 같은 말단 부위의 증상을 발생시키는 역할을 한다는 사실을 알게 되었습니다.
쉽게 말해 말초신경이 주변조직에 의해 눌리는 지점이 두군데 이상 만들어 질때 해당 신경의 말단부위나 특정부위에서 통증이나 경련으로 증상을 나타낼 가능성이 커진다는 것입니다.
대부분의 도수치료사들은 NTOS의 문제를 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군의 결과로 바라 보는 시각이 많습니다. 그러나 모든 경우에 그런것도 아니며 여러원인의 결과가 중첩되어 신경이 흥분하고 여러가지 증상으로 표현되다 보니 실제로 정확한 진단과 평가가 어려운 경우가 많습니다.
이런 경우에 있어 치료 경험을 이야기 해 보면 환자가 느끼는 통증의 원인을 찾아나기기 보다 말초신경의 꼬이거나 늘어나거나 말초신경을 압박하는 또는 염증을 일으켜 근막성 유착을 가진 모든 섬유성 결합조직
부위를 촉지하고 풀어줌으로써 환자의 통증을 줄이는 좋은 결과들을 얻을수 있었습니다.
운동 선수는 라켓이나 공을 잡는 데 어려움을 겪을 수 있으며 일부는 통증을 호소합니다.
이러한 치료과정을 통해 NTOS는 해당부위의 통증 이벤트가 발생하기 보다, 수근관과 같은 말단 부위의 증상을 발생시키는 역할을 한다는 사실을 알게 되었습니다.
쉽게 말해 말초신경이 주변조직에 의해 눌리는 지점이 두군데 이상 만들어 질때 해당 신경의 말단부위나 특정부위에서 통증이나 경련으로 증상을 나타낼 가능성이 커진다는 것입니다.
대부분의 도수치료사들은 NTOS의 문제를 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군의 결과로 바라 보는 시각이 많습니다. 그러나 모든 경우에 그런것도 아니며 여러원인의 결과가 중첩되어 신경이 흥분하고 여러가지 증상으로 표현되다 보니 실제로 정확한 진단과 평가가 어려운 경우가 많습니다.
이런 경우에 있어 치료 경험을 이야기 해 보면 환자가 느끼는 통증의 원인을 찾아나기기 보다 말초신경의 꼬이거나 늘어나거나 말초신경을 압박하는 또는 염증을 일으켜 근막성 유착을 가진 모든 섬유성 결합조직
부위를 촉지하고 풀어줌으로써 환자의 통증을 줄이는 좋은 결과들을 얻을수 있었습니다.
우리는 NTOS의 문제를 해결하기 위해 수근관 및 손목 터널(carpal and radial tunnel)의 긴장된 압박부위를 해결한 다음 사각근 사이의 삼각부위(interscalene triangle)와 쇄골하 공간(costoclavicular canal)과 소흉근 공간의 구축된 패턴을 제거하고 이완 치료를 진행 합니다.
사각근 공간에서의 신경 눌림
경추에서 시작되는 상완신경의 섬유는 목에서 흉곽출구를 통해 손으로 이어지며 일상에서 감각과 움직임을 만들어 냅니다.
그러나 오랜 시간 유지되는 특정 자세는 수면자세는 신경주변의 섬유의 긴장과 압력을 증가시켜 신경을 누르는 올가미를 만들어 냅니다.
David B. Roos, MD, FACS는 흉곽출구를 통해 말단을 향하는 신경의 전달에 문제를 일으켜 경직을 증가시키고 움직임의 감소를 일으키는 불규칙한 섬유 띠를 발견했습니다.
Roos는 흉곽 출구의 영역에서 신경의 전달을 방해하는 10가지 유형의 구축을 분류했습니다.
우리는 말초신경의 문제를 일으키는 많은 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군 환자들에게서 말초신경의 길이변화와 긴장된 올가미를 제거하는 말초신경 도수치료를 통해
뇌가 만들어 내는 말초신경의 다중 눌림에 대해 반응하는 통증양상이나 저림등 신경포착으로 발생하는 대부분의 문제를 해결할수 있다는 확신을 가지게 됩니다.
사각근 공간에서의 신경 눌림
경추에서 시작되는 상완신경의 섬유는 목에서 흉곽출구를 통해 손으로 이어지며 일상에서 감각과 움직임을 만들어 냅니다.
그러나 오랜 시간 유지되는 특정 자세는 수면자세는 신경주변의 섬유의 긴장과 압력을 증가시켜 신경을 누르는 올가미를 만들어 냅니다.
David B. Roos, MD, FACS는 흉곽출구를 통해 말단을 향하는 신경의 전달에 문제를 일으켜 경직을 증가시키고 움직임의 감소를 일으키는 불규칙한 섬유 띠를 발견했습니다.
Roos는 흉곽 출구의 영역에서 신경의 전달을 방해하는 10가지 유형의 구축을 분류했습니다.
우리는 말초신경의 문제를 일으키는 많은 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군 환자들에게서 말초신경의 길이변화와 긴장된 올가미를 제거하는 말초신경 도수치료를 통해
뇌가 만들어 내는 말초신경의 다중 눌림에 대해 반응하는 통증양상이나 저림등 신경포착으로 발생하는 대부분의 문제를 해결할수 있다는 확신을 가지게 됩니다.
저희 학회의 말초신경 도수치료 프로그램에서 많이 사용하는 사각근 사이 삼각공간의 문제를 해결하는 전사각근과 중사각근의 이완 장면입니다.
쇄골하근(Subclavius) 및 늑쇄골관(Costoclavicular Canal)에서의 신경눌림
쇄골이 처진 환자의 경우 밑에 있는 쇄골하 근육이 늑쇄골 관 크기를 줄이고 첫 번째 갈비뼈 사이에서 상완신경총 신경의 일부를 압박하기도 합니다.
복식호흡을 하지 못하는 환자들에게서 흉식호흡의 흡입과정에서 첫번째 갈비뼈가 위로 올라가는 성향을 보이므로 이로 인해 쇄골하근과 늑쇄골관(Costoclavicular Canal)에서 공간이 좁아지며 신경이 압박되기도 합니다.
BMC Research Notes에 발표된 2015년 연구에서는 첫 번째 갈비뼈와 견갑골의 위쪽 경계에 있는 공간과 쇄골하 근육이 상완신경총의 신경을 압박하는 내용을 발표되기도 했습니다.
치료과정의 경험을 되집어 보면 쇄골의 아랫쪽 연부조직들은 굉장히 민감한 것을 경험하게 됩니다. 긴장된 공간이나 쇄골하근에 대한 치료를 해보면 치료후 멍든 느낌이나 쓰라림에 대한 호소를 하는 것을 볼수있습니다.
사전에 이러한 내용을 고지하거나 좀더 가벼운 치료가 필요한 부위입니다. 또는 느리고 부드러운 점진적인 스트레칭을 통해 긴장된 쇄골하 공간에 대한 치료가 안전하다는 것을 사전에 알고 치료해야 합니다.
복식호흡을 하지 못하는 환자들에게서 흉식호흡의 흡입과정에서 첫번째 갈비뼈가 위로 올라가는 성향을 보이므로 이로 인해 쇄골하근과 늑쇄골관(Costoclavicular Canal)에서 공간이 좁아지며 신경이 압박되기도 합니다.
BMC Research Notes에 발표된 2015년 연구에서는 첫 번째 갈비뼈와 견갑골의 위쪽 경계에 있는 공간과 쇄골하 근육이 상완신경총의 신경을 압박하는 내용을 발표되기도 했습니다.
치료과정의 경험을 되집어 보면 쇄골의 아랫쪽 연부조직들은 굉장히 민감한 것을 경험하게 됩니다. 긴장된 공간이나 쇄골하근에 대한 치료를 해보면 치료후 멍든 느낌이나 쓰라림에 대한 호소를 하는 것을 볼수있습니다.
사전에 이러한 내용을 고지하거나 좀더 가벼운 치료가 필요한 부위입니다. 또는 느리고 부드러운 점진적인 스트레칭을 통해 긴장된 쇄골하 공간에 대한 치료가 안전하다는 것을 사전에 알고 치료해야 합니다.
소흉근 아래 공간의 신경눌림
테니스나 팔을 사용하여 운동하는 동호인들 사이에서 흔히 볼수 있는 팔을 들고 반복적인 움직임으로 마찰이 일어나는 공간인 오구돌기(coracoid) 아래공간 임상에서는 견봉하 공간이라는 용어로 많이 사용되는 이 공간은 소흉근 아래에 위치합니다. 이곳에서의 긴장이 상완신경총의 말초신경을 압박하여 신경이 눌리기도 합니다.
이 공간을 확보하는 방법은 갈비뼈 3, 4, 5, 번에 부착된 소흉근의 섬유의 긴장을 풀거나 짧아진 섬유의 길이를 늘리는 것입니다.
테니스나 팔을 사용하여 운동하는 동호인들 사이에서 흔히 볼수 있는 팔을 들고 반복적인 움직임으로 마찰이 일어나는 공간인 오구돌기(coracoid) 아래공간 임상에서는 견봉하 공간이라는 용어로 많이 사용되는 이 공간은 소흉근 아래에 위치합니다. 이곳에서의 긴장이 상완신경총의 말초신경을 압박하여 신경이 눌리기도 합니다.
이 공간을 확보하는 방법은 갈비뼈 3, 4, 5, 번에 부착된 소흉근의 섬유의 긴장을 풀거나 짧아진 섬유의 길이를 늘리는 것입니다.
많은 신경인성 흉곽출구증후근의 연구에서는 double crush syndrome (DCS) 다중포착성 신경손상 증후군에 대한 신경가동술과 주변근육에 대한 치료 및 손상을 일으키는 요소를 제거 하기 위한 좋은 자세에 대한 교육이 필요하다고 역설하고 있습니다.
그러나 정확하게 증상 별 어떤 근육을 치료해야 하는지 어디를 치료해야 하는지에 대한 일치된 의견이 없으며 단지 임상에서 도수치료사들이 상황에 따라 선택하는 성향이 많습니다.
자세교육은 코어근육을 중심으로한 역동적인 운동프로그램인 수영, 요가, 무술과 같은 전신강화 및 균형훈련 프로그램(whole-body strengthening and balancing programs)이 최상의 결과를 얻는다고 말하고 있습니다.
전신의 균형잡힌 훈련을 요하는 bodywork 프로그램의 목표는 제한된 영역이 어떻게 문제를 일으키는지 알려주어야 하며 통증을 일으키는 말초신경의 전달 결함을 일으키는 부위에 발생된 장벽(painful barriers)을 해결해야 신경이 만들어 내는 통증이 없어진다는 것을 가르치는 것이며 더 나아가 이러한 문제를 일으키는 지점에 장벽이 발생하지 않게 하려면 코어 중심의 균형잡힌 작업이나 삶의 패턴이 만들어 진다는 것이 알려주는 것입니다.
References
1. A. R. Upton and A. J. McComas, “The Double Crush in Nerve Entrapment Syndromes,” Lancet 2, no. 7825 (August 1973): 359–62.
2. D. B. Roos, “The Thoracic Outlet Syndrome is Underrated,” Archives of Neurology 47, no. 3 (1990): 327–28.
3. J. Muellner et al., “Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Due to Subclavius Posticus Muscle with Dynamic Brachial Plexus Compression: A Case Report,” BMC Research Notes 8, no. 351 (August 2015). doi:10.1186/s13104-015-1317-3.
그러나 정확하게 증상 별 어떤 근육을 치료해야 하는지 어디를 치료해야 하는지에 대한 일치된 의견이 없으며 단지 임상에서 도수치료사들이 상황에 따라 선택하는 성향이 많습니다.
자세교육은 코어근육을 중심으로한 역동적인 운동프로그램인 수영, 요가, 무술과 같은 전신강화 및 균형훈련 프로그램(whole-body strengthening and balancing programs)이 최상의 결과를 얻는다고 말하고 있습니다.
전신의 균형잡힌 훈련을 요하는 bodywork 프로그램의 목표는 제한된 영역이 어떻게 문제를 일으키는지 알려주어야 하며 통증을 일으키는 말초신경의 전달 결함을 일으키는 부위에 발생된 장벽(painful barriers)을 해결해야 신경이 만들어 내는 통증이 없어진다는 것을 가르치는 것이며 더 나아가 이러한 문제를 일으키는 지점에 장벽이 발생하지 않게 하려면 코어 중심의 균형잡힌 작업이나 삶의 패턴이 만들어 진다는 것이 알려주는 것입니다.
References
1. A. R. Upton and A. J. McComas, “The Double Crush in Nerve Entrapment Syndromes,” Lancet 2, no. 7825 (August 1973): 359–62.
2. D. B. Roos, “The Thoracic Outlet Syndrome is Underrated,” Archives of Neurology 47, no. 3 (1990): 327–28.
3. J. Muellner et al., “Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Due to Subclavius Posticus Muscle with Dynamic Brachial Plexus Compression: A Case Report,” BMC Research Notes 8, no. 351 (August 2015). doi:10.1186/s13104-015-1317-3.
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