도수치료시 운동사슬로서의 엄지발가락 치료의 중요성

안녕하세요 대한연부조직도수치료학회 학회장이종삼입니다. 코로나 확진자가 1000명을 넘어 온나라가 감염주의보로 힘든시기를 보내고 있네요~ 환자도 추춤하시는것 같아 시간이 될때 포스팅을 다시 시작해 볼까 합니다.
오늘은 도수치료시 운동사슬로서의 엄지발가락 치료의 중요성에 대해 설명하고자 합니다. 

도수치료를 하는 과정에서 치료사들은 발의 근본적인 특징인 첫번째 발가락의 가동성에 대한 부분을 생각하지 못하고 지나가는 경우가 많습니다.
특히 metatarsophalangeal (이하 MTP) joint의 대하여 주의 깊게 볼 필요가 있습니다.

엄지발가락의 MTP 관절은 65도까지 신전되어야 하지만 많은 환자들은 골관절염이나 부상으로 인해 완전한 관절가동범위에 제한을 발견할 수 있습니다.
제한된 MTP관절의 배측굴곡(dorsiflexion)은 환자가 뛰는 것을 막을수는 없지만 엄지발가락의 가동성이 부족함은 신체 운동 사슬(kinetic chain)을 더 보완해야 함을 의미하는 것입니다.

제한된 MTP의 배측굴곡(dorsiflexion)은 발의 자연스런 움직임을 변경시켜 "독특한(mysterious)" 무릎이나 엉덩이 통증과 불안정한 보행패턴으로 이어질수 있습니다.

윈드라스 매커니즘(windlass mechanism)에서 말하는 발가락을 구부려 발바닥의 족저근막(Aponeurosis plantaris)을 사용함으로써 정상적인 보행을 만들어 가면 움직임의 변화는 확연하게 달라지는 것을 볼수 있습니다.

우리가 걸어가는 동안 발가락은 족궁의 아치를 들어 올리고 더 큰 충격 흡수를 제공하는 데 역할을 합니다.
아치가 평평 해지면 발가락, 발바닥의 근막 및 관련 근육이 윈들러스 메커니즘(windlass mechanism)을 통해 신장성(원심성)으로 수축합니다
이 동작은 밀기 중에 더 큰 추진력으로 사람을 앞으로 뻗어 나가게 하는 역할을 합니다. 그러나 엄지발가락의 가동성이 확보되어 있을 때 가능한 것입니다.
발의 구조는 스프링 역할을 하여 중력을 흡수하고 전달하므로 매우 효율적인 보행시스템을 제공하지만 이러한 시스템이 망가져 있다면 효율적인 시스템은 그 역할을 하지 못하게 될 것 입니다.

징후(Signs) 및 증상(Symptoms)

엄지발가락 강직증으로 뻣뻣해지고 고통스러운 골관절염 증상은 일반적으로 노인층에서 주로 발생하지만 Turf Toe( 잔디 발, 잔디 발가락, 제1중족지관절 염좌 Turf Toe라고 불리는 이 질환은 엄지발가락 관절의 인대 염좌)와 같은 스포츠 부상도 시간이 지나면서 젊은 성인층에서 엄지발가락의 운동범위가 감소되는 경우가 발생하곤 합니다.
2017년 발표된 자료들을 보면 엄지발가락 강직증(hallux rigidus)은 중장년층에서 많이 발생하는데 중년 45명중 1명이 발생하며 65 세 이상 인구에서는 35 ~ 60%에 영향을 미친다고 보고하고 있다고 하니 나이가 들수록 더 많이 발가락 문제가 커지는 것을 알수 가 있습니다.

우리의 뇌가 엄지발가락에서의 위협을 감지하면 엄지발가락에 중력을 덜어주기 위해 통증으로 회피 반응 일으키게 됩니다.
이러한 현상은 주로 긴 중족골( long metatarsal bone) 뼈가 발 안쪽으로 이동하고 지골뼈(phalanx bones angle)의 각도가 두번째 발가락 쪽으로 기울어져, 관절이 안쪽으로 구부러진 현상이 나타나게 됩니다.

MTP 관절에 관절염이 약간이라도 발생하거나 아주 가벼운 기능의 제한이 있는 경우에도 엄지발가락의 제한은 시작이 됩니다. 일부 사람들에서는 골관절염의 증상이 악화되면서 더 빠르게 엄지발가락의 외반 경직이 진행되는 경우도 있습니다.

골극(bone spurs)이 형성된 경우에는 더 큰 움직임의 장애가 발생하고 이러한 문제를 안고 있는 경우에서 대부분 발에서 만들어 내는 윈들러스 매커니즘이 작동되지 않아 엄지발가락의 기능이 상실되는 외반경직의 자세에서 엄지발가락은 고정되어져 버립니다.

엄지 발가락 움직임의 제한과 관련하여 Philip Greenman, DO는 다음과 같이 말했습니다.
“초기 단계에서 작은 골극(bone spurs)의 형성과 윈들러스 메커니즘을 사용할 수있는 능력이 있는 정도라면 충분히 이러한 문제들을 해결할수 있는 도수치료와 교정 프로그램을 통해 엄지발가락에서 발생할수 있는 제한과 기형을 예방할수 있습니다.

첫 번째 중족골 관절의 배측굴곡의 움직임을 체계적인 프로그램으로 증가시킴으로써 염증의 문제와 근육을 보호하려고 보상하는 근육의 긴장 패턴(guarding)을 감소시켜 증상을 개선 시킬수 있습니다.


평가(Assess) 및 치료(Treat)
간단한“Grind Test”가 무지외반증의 움직임 제한과 경직을 평가하는데 매우 도움이 됩니다.

치료사가 환자의 엄지 발가락을 잡아 당겨보면 첫 번째 MTP 관절에 압박이 느껴지면서 통증이나 오도독 거리는 소리(crunchy noise)가 느껴지면 무지외반의 제한이 있을수 있다고 봐야 합니다.
또하나의 과정으로 통증이나 근육의 보호 긴장패턴이 나타나면서 관절이 확장에 저항하는 경우 (중간 범위에서도) 진행된 외반 경직성 골관절염이 원인 일 수 있습니다.

고통스럽거나 움직임의 제한이 있는 MTP 관절을 확인한 후에는 모든 하퇴, 발목 및 발 근육에 대해 유연성을 높이고 반응성 경련을 줄여 주기 유한 단계적인 스트레칭이나 특정부위의 도수치료를 실시하여 이를 해결 해야 합니다.
저희 학회에서는 무지외반에 관한 직접적인 치료기술 이외에도 발바닥에 대한 치료와 발목에 대한 도수치료 무릎과 골반 고관절에 대한 도수치료를 병행하여 치료하는 방법들을 교육하고 있습니다.
다음은 저희 학회에서 시행하는 무지외반에 대한 세 가지 도수치료 방법입니다.

요약
제한된 첫 번째 발가락 신전은 족관절(talocrural joint)의 가동성을 좋게 만드는 작용을 합니다.
발목이 배측굴곡이 제대로 되지 않으면 결과적으로 무릎과 고관절을 완전히 신전시킬수 없게 됩니다.
결과적으로 허리( lumbar spine)의 반복적인 신전과 회전이 생기게 되고 고관절 굴곡근의 유연성이 감소하게 됩니다.
이러한 하지의 부정열(kink)이 위쪽과 연관된 운동사슬( kinetic chain)의 문제를 일으켜 위쪽에 있는 구조에 어떤 영향을 미칠수 있는지를 보여주는 대표적인 예입니다.
근골격계에 대한 도수치료는 증상을 줄이고 MTP 관절 기능을 개선하기 위해 저강도의 스트레칭(low-force stretching maneuvers)과 근막에 대한 치료를 병행합니다.

MTP관절의 가동성을 개선하기위한 도수치료와 함께, 치료후 만들어진 결과를 유지해 나가면서 첫 발가락 동작 범위를 더욱 늘리는 데 도움이되는 자가 관리 운동을 알려주어 환자 스스로 할수 있도록 하는 것이 중요합니다.
특별히 구두와 같이 볼이 좁은 신발이 무지외반증의 문제를 악화 시킨다는 것을 잘 교육시키고 발에 편한 신발을 착용하도록 해야 합니다.

환자가 치료받는 시간은 30분에서 1시간 이내이며 대부분의 시간은 자기 혼자 살아가므로 이럴때 어떻게 유지하고 관리하야 하는지 또 일상에서 발생되는 통증패턴과 부위 느낌등을 치료사와 환자가 함께 공유해야 합니다.
도수치료를 실시한 후에도 미니 트램폴린에서 뛰어 보게 한다든지, 하이킹, 발목 흔들기와 같은 재미있는 운동프로그램을 할수 있도록 하여 발과 발가락의 가동성을 유지하는 프로그램을 교육해야 합니다.
발을 배측굴곡 시킨 상태에서 모든 방향으로 흔들거나 발과 발목, 무릎, 고관절등을 동시에 움직임으로 조합하는 동작들을 교육하고 반복하게 함으로써 전반적인 움직임을 개선시켜 나가야 합니다.
이러한 평가 및 치료방법들을 치료시간과 일상활동중에 회복하는 프로그램을 시행함으로 엄지발가락의 경직에서 비롯된 통증과 외반의 제한 및 이로 인행 복합적으로 발생하는 문제들을 해결 할수 있을 것입니다.

참고
Ho, B., & Baumhauer, J. (2017). Hallux rigidus. EFORT Open Rev , 2 (1), 13-20.
Greenman, P. (1992). Exercise as an adjunct to manual therapy, class notes. 미시간 주립 정골 의학 대학.